Về thuốc điều trị tăng huyết áp

Tác giả : TS. DS. NGUYỄN HỮU ÐỨC (ÐH. Y Dược TPHCM)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số huyết áp tốt nhất là 120/80mmHg, 120 là số huyết áp trên (tâm thu) và 80 là số dưới (tâm trương). Gọi là tăng huyết áp khi hai số trên - dưới cao hơn 140/90. Một mục tiêu của việc điều trị tăng huyết áp, trong đó có dùng thuốc, là đưa huyết áp về dưới 130/85 đối với người tuổi trung niên và dưới 130/80mmHg đối với người có bệnh đái tháo đường hay bệnh thận, hoặc đưa huyết áp về dưới 140/90mmHg ở người từ 60 tuổi trở lên.

ÐẶC TÍNH CỦA MỘT SỐ LOẠI THUỐC TRỊ CAO HUYẾT ÁP

Theo phân loại bệnh tăng huyết áp mới (the JNC 7 report) ta cần lưu ý đến giai đoạn tiền tăng huyết áp (prehypertension), thể hiện huyết áp trên 120-139 và huyết áp dưới 80-90, giai đoạn này cần phải thay đổi lối sống (ăn nhạt, vận động thể lực).
Có nhiều thuốc trị cao huyết áp đang được sử dụng ở nước ta, chia thành nhiều nhóm với một số đặc tính như sau:
1. Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren... Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp. Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm. Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu.
2. Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin... Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp.
3. Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin... Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp. Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên.
4. Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol... Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm.
5. Nhóm thuốc đối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem... Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể.
6. Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril... Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan.
7. Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra. Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm 1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyển ACE. Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng). Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin. Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan. Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp. Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists). Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan... Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển. Ðặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid. Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci. Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc.

MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ KHI DÙNG THUỐC ÐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Các thuốc thuộc những nhóm kể trên đều có ở nước ta. Ðể điều trị bằng thuốc, người bệnh cần đi khám và được bác sĩ điều trị chỉ định, hướng dẫn sử dụng thuốc. Bởi vì chỉ có bác sĩ mới nắm vững tính năng của thuốc, khám bệnh trực tiếp và sẽ lựa chọn loại thuốc thích hợp, chỉ dẫn các nguyên tắc dùng thuốc. Sự lựa chọn thuốc trị cao huyết áp sẽ tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, có sự tổn thương các cơ quan (như suy thận, suy tim, dây thất trái...), có kèm bệnh đái tháo đường... Ðặc biệt, các bác sĩ sẽ giúp bệnh nhân tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Trước hết, dùng thuốc với liều thấp ban đầu và tăng liều dần dần với chỉ một loại thuốc. Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng thuốc đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid.
- Nếu không hiệu quả mới kết hợp hai nhóm thuốc. Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (huyết áp trên cao hơn 20mmHg, huyết áp dưới cao hơn 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị ngay với 2 thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu.
- Nếu thuốc được chọn đầu tiên có hiệu quả kém và gây nhiều tác dụng phụ thì nên đổi nhóm thuốc khác, chứ không cần tăng liều hoặc kết hợp thêm thuốc thứ hai.
- Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống 1 lần trong ngày.
Xin lưu ý, các thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II hiện nay đã bắt đầu lưu hành ở nước ta, tuy chưa được dùng rộng rãi. Một số bệnh nhân được người thân từ nước ngoài gởi về thuốc loại này cứ tự tiện sử dụng mà không hỏi ý kiến bác sĩ đang trực tiếp điều trị. Dùng như thế là không đúng, vì theo trình bày ở phần trên, thuốc trị cao huyết áp có nhiều loại và vấn đề sử dụng khá phức tạp. Chỉ có bác sĩ điều trị mới là người có thẩm quyền chỉ định và hướng dẫn dùng thuốc thế nào cho an toàn và hiệu quả. Ðặc biệt, bác sĩ có thể quyết định có nên thay thuốc điều trị lâu nay bằng một thuốc mới hay không, chứ không nhất thiết luôn luôn phải dùng thuốc mới.